アメリカの医療保険のコーペイとかネットワークって何のこと？

• • Insurance Benefits

どんな検査に保険が使えるか使えないかといった保険の内容を、Insurance benefits といいます。Insurance benefitsの内容はBenefit Planによって異なります。Blue Cross Blue Shield、 Aetna、 Cignaなど色々な保険がありますが、どの保険も沢山のBenefit Planがあります。ですから、例えば、貴方の医療保険はAetnaだとして、貴方の同僚や友達もAetnaの保険を持っていたとしても違うプランでコーペイの金額や保険内容が違うかもしれません。

自分の保険の内容を知るには、保険会社に加入した時にもらった書類を見るか、ネットで調べるか、保険会社に電話をかける。ネットで調べたい時は、保険会社のウェブサイトに行き、Member’s Benefitという箇所を見てください。保険会社に電話で問い合わせるときは、I want to find out my benefit. とか、I have questions about my benefit.なんて風に言ってみてください。

• • In Network とか、Out of Networkって何？

保険を持っていても、In NetworkかOut of Networkの医療機関を利用するかによって自己負担金額が違ってしまいますので、予約を入れる前に確認するべきです。

例えば、貴方がCigna（シグナ）保険を持っているとしましょう。In Networkドクター、又はIn Network医療施設は、Cignaと契約を結んでいて、一定の金額で治療を行うことになっています。例えば、契約上、一年に一度の身体検査（Wellness check)はコーペイが＄０で受けるとか、風邪などでの受診はコーペイ＄２０で受けるだとか。

受診した時にコーペイだけではカバーされない事もあります。そういった事はIn Networkドクターであれば、ディスカウントされた金額が使われます。例えば、受診料が250ドルだとします。CignaのIn Networkドクターとして、合計から75ドルが引かれ、Cignaが140ドル支払い、残りは患者さんが払う金額となります。しかし、Out of Networkのドクターだと、保険を持っているからというディスカウントがなく、Cignaが140ドル支払い、残りの110ドルが患者さんの支払い金額となります。

• • Out of Network Benefit

保険によっては、Out of Network Benefitというネットワークに入っていない医師から受診した場合や、ネットワークに入っていない医療施設で保険を使う場合、保険の支払いがゼロではないけれど幾らかはあるってことです。自分がどうしても行きたいと思っている医療機関がネットワーク外でもOut of Network Benefitがあるかどうか

がない保険だと、Out of Networkドクターに行った場合、保険の支払いはゼロで自分で100%負担しなければならないということです。また、Cignaの保険と契約を結んでいる医療機関でも、全部のシグナのプランとの契約はなく扱わないプランもあるなんて場合もあります。複雑ですが、貴方の保険のプランと契約を結んでいない医療機関ではOut of Network Benefitがあるとかないとかの問題ではなく、単純に保険が使えないという場合もあります。

アメリカの医療保険はすごく複雑です。自分でどうやって調べたらよいのかわからなければ、行きたい病院に、自分の保険が使えるかどうか問い合わせて病院の人に調べてもらうべきです。Can you check and see if you are in network?なんて風に問い合わせてみてください。使える保険だと、Yes, we are in network.で、使えない保険だと、Sorry, we are out of network.　なんて風に言うでしょう。

また、自分の保険会社に直接電話して調べることもできます。希望する地域のZip Codeをあげて、Can you give me some names of pediatric doctors in zip code 75056?なんて風に言ったりして。保険会社のウェブサイトで調べることも出来ます。”Find a doctor”なんていうページがあると思います。こういったウェブページを使ってネットワーク内の医師を探す方法もあります。

まれですが、In NetworkとかOut of Networkがなく何処にでも行けるという保険もあります。こういう保険は自由があって良いです。

患者さんが予約を入れた時点で親切にその人の保険がそこで使えるかどうか調べてくれる病院もあります。 それで使えないと分かった時に連絡してくれて予約をキャンセルするか聞いてくれます。 この場合、”保険が使えないなら他をあたります”といって予約をキャンセルできます。 でもこういった病院ばかりではありません。コーペイの＄１０で受診できると思って行って、 さあ支払いだとなった時に”実はあなたの保険は当院では使えません。よって今日は＄１００です。”なんてことになってしまうことも ありかねません。そうならない為にも事前に自分で保険が使える場所なのかどうか調べるか、 その病院の受付の人に予約を入れた時に保険のことを調べてから連絡して欲しいと頼むべきです。

• • Deductible

免責金額のことです。一定金額以下の損害について、 保険契約者が自己負担するものとして設定されている金額のことです。 例えば、貴方のお持ちの保険がdeductibleが２０００ドルで８０％の保障という場合、 この一年の間にすでに合計で２０００ドル以上の医療費を自分で払ってるならこれから先の治療費は保険会社が８０％保障してくれ、残りの２０％は自分で負担 です。

• • Copays

コーペイとは、受診した時に患者さんが負担する額として保険会社が設定された金額です。

コーペイの金額はお持ちの保険の種類によって異なります。
例えば、あなたがCignaの医療保険を持ってるとしましょう。Cignaの保険を持っているからと言って、お友達の持ってるCignaの医療保険と保険内容が同じでコーペイの金額も同じとは限りません。それぞれの保険会社が売る保険の種類（プラン）は20種も30種も（おそらくもっと）の数があるわけです。保険の持ち主（会員）が毎月保険会社に支払うプレミアムによって、保険の内容が違うのです。高いプランもあれば、安いプランもあるのです。

一般的にコーペイの金額は、＄5、＄10．＄15、＄20．＄25、＄30です。コーペイ＄０なんて保険もあります。検査はコーペイだけで済むものと、そうでないものがあります。

コーペイでどういったことがカバーされていうかはそれぞれの保険によって違います。
例えば、チェックアップ（一年検診）で歯科に行ったとします。もっと詳しく見るためにとレントゲンを取ったとします。それでお会計の時になったらレントゲンは今回は保険がきかないからと コーペイの他にレントゲン代を取られたりすることもあります。 保険でカバーされない物は自己負担としてその場で請求させるか、もしくは後で請求書が 送られて来ます。もし、保険でカバーされるはずのものに対して請求書が送られてきた場合はすぐに払ってしまわないで、 本当に保険でカバーされなかったのか調べるべきです。この理由として、 医療コードの入力ミスで支払いがないなんて場合もありかねないからです。ですから、行った先の病院で保険の処理をしてくれたなら請求書が送られたらまずはその病院に連絡して なんで保険でカバーされないのか聞いてみましょう。病院の方で保険会社に問い合わせて調べてくれます。それでも納得しないなら自分で保険会社に電話してみましょう。

• • Eligibility

これは、保険が使える時を示します。保険の種類によって、毎年1月1日にその年の保険が使えるタイプがあります。このタイプの保険を持っていれば、去年（2014年）の健康診断を10月に受けてあっても、新しい年（2015年）が始まり次第、もう一度受診できるということです。もう一つのタイプは、健康診断といった一年に一度しか受けれない検査は12ヶ月経ってからでないと次の検査を受診できないということです。でも、風邪などの時の受診はいつ使っても良いのです。